Cristaloides
Las soluciones de cristaloides isotónicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que, en voluntarios sanos, a los 60 min de la administración permanece solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular. La solución salina al 0.9%, también denominada suero fisiológico, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido.
El suero hiposalino (ClNa al 0,45%) es hipotónico y puede estar indicado en la deshidratación con hiponatremia, pero no como expansor plasmático. Las soluciones salinas hipertónicas (ClNa al 3-7,5%) son expansoras en mayor medida que el volumen infundido, ya que se producirá el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. Su utilización en la reanimación del paciente crítico está aún en fase de investigación, quizás con la excepción del paciente politraumatizado, por lo que no se incluye en el presente documento.
Se han desarrollado cristaloides con una composición más similar a la del plasma. Son las denominadas «soluciones balanceadas». Las principales modificaciones que presentan son la reducción de las concentraciones de sodio y, sobre todo, de cloro, y la sustitución de este anión por lactato (Ringer Lactato) o por acetato, malato o gluconato (nuevas soluciones balanceadas).
El pH de las mismas es menos ácido que el del suero salino, así como sus concentraciones de sodio y cloro son más similares a las del plasma. El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones es muy similar al del suero salino.
Existen en el mercado 3 soluciones Ringer (Ringer simple, Ringer Acetato y Ringer Lactato). Hay que decir que el Ringer Simple no puede considerarse una solución balanceada por su contenido en sodio y cloro, muy similar al del suero salino. El más utilizado es el Ringer Lac- tato o solución de Hartmann, que es levemente hipoosmolar respecto al plasma y contiene 28 mEq de lactato por litro, el cual es transformado en piruvato y, posteriormente, a bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori.
Coloides
Los coloides son partículas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión oncótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que los cristaloides, precisando menos volumen que las soluciones cristaloides. Sin embargo, estos efectos parecen depender del contexto clínico: en sujetos hipovolémicos con presión capilar baja, la albúmina y los coloides sintéticos no tendrían ninguna ventaja hemodinámica sobre los cristaloides. Los coloides se dividen a su vez en sintéticos (gelatinas, almidones y dextranos) y naturales (albúmina).
Recomendaciones sobre suero salino
Recomendaciones sobre Ringer Lactato
¿Qué papel tienen las nuevas soluciones balanceadas en la reanimación del enfermo crítico?
Emplear soluciones pobres en cloro se asocia con un incremento de la incidencia de alcalosis metabólica.
Las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad fueron significativamente superiores cuando se empleó suero salino para la reanimación en comparación con el grupo que recibió solución balanceada. El empleo de la solución balanceada no se asoció a una reducción de mortalidad, pero sí a una menor incidencia de complicaciones.
Recomendaciones
Las nuevas soluciones balanceadas que no poseen lactato son una alternativa a emplear en la reanimación del paciente crítico, especialmente en shock séptico, pero no pueden considerarse en la actualidad como la primera opción a emplear.
Estas soluciones están especialmente indicadas en pacientes con hiperlactacidemia grave en los que se quiere, además, evitar un elevado aporte de cloro.
Se recomienda su empleo en caso de acidosis metabólica hiperclorémica o tras el aporte de elevadas cantidades de suero salino si se ha desarrollado hipercloremia.
Dado su contenido en potasio, no recomendamos su uso en caso de hiperkaliemia o de insuficiencia renal.
Se recomienda no emplear soluciones de HES en la reanimación del paciente crítico dados los datos existentes que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad (desarrollo de insuficiencia renal).
Su uso está especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de fracaso renal, como son los pacientes con sepsis grave/shock séptico.
Si se considera que el paciente requiere una rápida expansión de volumen y, por tanto, el empleo de un coloide, el grupo aconseja emplear otras alternativas, tales como las gelatinas o la albúmina.
Recomendaciones sobre coloides gelatinosos
Recomendaciones sobre soluciones seoalbumínicas
La administración de albúmina en el paciente crítico no se asocia a efectos adversos demostrados, pero debe reservarse para aquellos grupos específicos de pacientes en los que se ha demostrado beneficio.
Se recomienda considerar la albúmina en la reanimación del paciente en shock séptico que no responde a cristaloides.
No debe emplearse la albúmina en el paciente con traumatismo craneal.
La administración de albúmina debe considerarse en los pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea.
- El suero salino al 0,9% es una opción válida para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico.
- Se recomienda vigilar estrechamente la aparición de acidosis hiperclorémica.
- Si se constata la existencia de hipercloremia con o sin acidosis metabólica acompañante recomendamos emplear fluidos con menor contenido en cloro (soluciones balanceadas).
- El suero salino al 0,9% es la solución de elección en caso de alcalosis hipoclorémica, en las hipoglucemias de cualquier etiología o en caso de hiperkalemia grave.
Recomendaciones sobre Ringer Lactato
- ¿Debemos emplear hidroxietilalmidón en la reanimación del paciente crítico? ¿Existe alguna subpoblación de pacientes críticos en los que pudiera estar justificado su uso?
- El Ringer Lactato es el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico
- Se recomienda como primera opción para la reanimación en caso de acidosis metabólica hiperclorémica.
- Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de Ringer Lactato en disfunción renal, dado su contenido en potasio, el grupo recomienda no utilizarlo en caso de hiperkaliemia o insuficiencia renal grave
- Se recomienda considerar otros cristaloides que no contengan lactato en casos de hiperlactacidemia grave, aunque con base en la literatura disponible no podemos recomendar unos niveles de lactato sérico a partir de los cuales no se debiera utilizar este cristaloide.
- Se recomienda no emplear el Ringer Lactato en pacientes con edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo por su enfermedad de base.
¿Qué papel tienen las nuevas soluciones balanceadas en la reanimación del enfermo crítico?
Emplear soluciones pobres en cloro se asocia con un incremento de la incidencia de alcalosis metabólica.
Las complicaciones quirúrgicas y la mortalidad fueron significativamente superiores cuando se empleó suero salino para la reanimación en comparación con el grupo que recibió solución balanceada. El empleo de la solución balanceada no se asoció a una reducción de mortalidad, pero sí a una menor incidencia de complicaciones.
Recomendaciones
Las nuevas soluciones balanceadas que no poseen lactato son una alternativa a emplear en la reanimación del paciente crítico, especialmente en shock séptico, pero no pueden considerarse en la actualidad como la primera opción a emplear.
Estas soluciones están especialmente indicadas en pacientes con hiperlactacidemia grave en los que se quiere, además, evitar un elevado aporte de cloro.
Se recomienda su empleo en caso de acidosis metabólica hiperclorémica o tras el aporte de elevadas cantidades de suero salino si se ha desarrollado hipercloremia.
Dado su contenido en potasio, no recomendamos su uso en caso de hiperkaliemia o de insuficiencia renal.
Se recomienda no emplear soluciones de HES en la reanimación del paciente crítico dados los datos existentes que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad (desarrollo de insuficiencia renal).
Su uso está especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de fracaso renal, como son los pacientes con sepsis grave/shock séptico.
Si se considera que el paciente requiere una rápida expansión de volumen y, por tanto, el empleo de un coloide, el grupo aconseja emplear otras alternativas, tales como las gelatinas o la albúmina.
Recomendaciones sobre coloides gelatinosos
- En pacientes con shock (con la excepción del shock séptico) en los que se requiera una rápida expansión de volumen se recomienda considerar el empleo de gelatina al 4%.
- Si se decide emplear gelatina, se recomienda la succinilada, dado su mejor perfil de seguridad
Recomendaciones sobre soluciones seoalbumínicas
La administración de albúmina en el paciente crítico no se asocia a efectos adversos demostrados, pero debe reservarse para aquellos grupos específicos de pacientes en los que se ha demostrado beneficio.
Se recomienda considerar la albúmina en la reanimación del paciente en shock séptico que no responde a cristaloides.
No debe emplearse la albúmina en el paciente con traumatismo craneal.
La administración de albúmina debe considerarse en los pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontánea.
Fuentes para esta entrada:
(S/f). Usc.es. Recuperado el 18 de diciembre de 2022, de https://cv.usc.es/pluginfile.php/1665172/mod_resource/content/1/cristaloides%20y%20coloides.pdf
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